Surgical Treatment for Spasticity: Selective Dorsal Rhizotomy ­ Technique and Literature Review

Spasticity is amotor disorder that leads to a resistance to passive jointmovement. Cerebral palsy is the most important cause of spasticity and can be caused by several factors, including multiple gestations, alcoholism, infections, hemorrhages, drowning, and traumatic brain injuries, among others. There aremany scales that help tomeasure andmonitor the degree of impairment of these patients. The initial treatment should focus on the causal factor, such as tumors, inflammation, degenerative diseases, hydrocephalus, etc. Subsequently, the treatment of spastic musculature includes oral or intrathecal myorelaxants, spinal cord electrostimulation, neurotomies, Lissauer tract lesion, dentatotomy and selective dorsal rhizotomy. The latter is a safetechnique, possibleto beperformed inmost centers with neurosurgical support, and it is effective in the treatment of severe spasticity. In this article, the authors describe the surgical technique and conduct a review the literature.

Can the positions of the spastic upper limb in stroke survivors help muscle choice for botulinum toxin injections? / A posição do membro superior de indivíduos com doença cerebrovascular pode auxiliar na escolha de músculos para a injeção de toxina botulínica?

ABSTRACT Motor impairments in stroke survivors are prevalent and contribute to dependence in daily activities, pain and overall disability, which can further upper-limb disability. Treatment with botulinum toxin A (BoNT-A) is indicated for focal spasticity and requires knowledge of biomechanics and anatomy to best select muscles to be injected in the limb. Objective: We aimed to describe the frequency of posture patterns in a Brazilian sample of stroke survivors and correlate them with recommendations of muscle selection for treatment with BoNT-A. Methods: Fifty stroke patients with spastic upper limbs scheduled for neuromuscular block were photographed and physically examined, to be classified by three independent evaluators according to Hefter's classification. Muscles that were injected with BoNT-A by their routine doctors were retrieved from medical charts. Results: Pattern III and IV were the most common (64.7%, 21.6%). We further subclassified pattern III according to the rotation of the shoulder, which effectively interfered in muscle choice. The muscles most frequently treated were shoulder adductors and internal rotators, elbow flexors and extensors, in forearm, the pronator teres and finger and wrist flexors, and, in the hand the adductor pollicis. Conclusion: Frequencies of upper-limb postures differed from previous reports. Other clinical features, besides spasticity, interfered with muscle choice for BoNT-A injection, which only partially followed the recommendations in the literature.

RESUMO As deficiências motoras que ocorrem nos indivíduos com doença cerebrovascular (DCV) são prevalentes e contribuem para dependência, dor e incapacidade, o que pode atrasar a reabilitação do membro superior e sua funcionalidade. O tratamento com toxina botulínica do tipo A (BoNT-A) é indicado para a espasticidade focal e requer conhecimento da biomecánica e anatomia para melhor selecionar os músculos a serem injetados. Objetivo: Descrever a frequência de padrões posturais numa amostra de brasileiros com sequelas de DCV e correlacioná-los com as recomendações de seleção de músculos. Métodos: Cinquenta pacientes com comprometimento do membro superior devido a DCV do ambulatório de bloqueios neuromusculares foram fotografados e examinados para categorização de acordo com a Classificação de Hefter. Os músculos tratados pelos seus médicos de rotina foram obtidos a partir dos prontuários. Resultados: Os padrões III e IV de Hefter foram mais comuns (64,7%; 21,6%). Nós propusemos a subclassificação do padrão III de acordo com a rotação do ombro, pois isso interferiu na escolha dos músculos tratados. Os músculos tratados com maior frequência foram os adutores e rotadores internos do ombro; flexores e extensores do cotovelo; no antebraço, o pronador redondo, flexores dos dedos e do carpo e na mão, o adutor do polegar. Conclusão: As frequências das posições do membro superior diferiram de relatos prévios. Além da espasticidade, outros fatores interferiram na escolha dos músculos tratados, que seguiram parcialmente as recomendações da literatura.

Relationships between Isometric Muscle Strength, Gait Parameters, and Gross Motor Function Measure in Patients with Cerebral Palsy

PURPOSE: This study investigated the correlation between isometric muscle strength, gross motor function, and gait parameters in patients with spastic cerebral palsy and to find which muscle groups play an important role for gait pattern in a flexed knee gait. MATERIALS AND METHODS: Twenty-four ambulatory patients (mean age, 10.0 years) with spastic cerebral palsy who were scheduled for single event multilevel surgery, including distal hamstring lengthening, were included. Preoperatively, peak isometric muscle strength was measured for the hip flexor, hip extensor, knee flexor, and knee extensor muscle groups using a handheld dynamometer, and three-dimensional (3D) gait analysis and gross motor function measure (GMFM) scoring were also performed. Correlations between peak isometric strength and GMFM, gait kinematics, and gait kinetics were analyzed. RESULTS: Peak isometric muscle strength of all muscle groups was not related to the GMFM score and the gross motor function classification system level. Peak isometric strength of the hip extensor and knee extensor was significantly correlated with the mean pelvic tilt (r=-0.588, p=0.003 and r=-0.436, p=0.033) and maximum pelvic obliquity (r=-0.450, p=0.031 and r=-0.419, p=0.041). There were significant correlations between peak isometric strength of the knee extensor and peak knee extensor moment in early stance (r=0.467, p=0.021) and in terminal stance (r=0.416, p=0.043). CONCLUSION: There is no correlation between muscle strength and gross motor function. However, this study showed that muscle strength, especially of the extensor muscle group of the hip and knee joints, might play a critical role in gait by stabilizing pelvic motion and decreasing energy consumption in a flexed knee gait.

Post-activation depression of the lower extremities in stroke patients with spasticity and spastic equinovarus deformity / Depressão pós-ativação das extremidades inferiores de pacientes com acidente vascular cerebral que apresentam espasticidade e deformidade equinovarus por espasticidade

This study aimed to investigate changes of post-activation depression in two groups of patients with or without spastic equinovarus deformity (SED). Paired and independent t-tests were used to compare post-activation depression within and between the groups, respectively. There was a significant positive correlation between diminished post-activation depression and spasticity severity. The soleus and tibialis anterior (TA) post-activation depression values were significantly decreased on the affected sides of patients with SED compared to those without. In patients without SED, the soleus post-activation depression was significantly decreased on the affected side; however, TA post-activation depression was higher on the affected side. Both the soleus and TA become active, but the onset time may be different. The imbalanced muscle tone between the soleus and TA in the early stage after stroke may be related to equinus deformity.

O principal objetivo deste estudo é a investigação da depressão pós-ativação em pacientes com deformidade equinovarus espástica (DEE). Os pacientes foram divididos em dois grupos. Student-t testes pareados e independentes foram utilizados para comparar a depressão pós-ativação intra- e inter-grupos, respectivamente. Houve uma correlação positiva significativa entre a diminuição da depressão pós-ativação e a gravidade da espasticidade. A depressão pós-ativação dos músculos sóleo e tibial anterior (TA) estavam significativamente diminuídas no lado afetado dos pacientes com SEE em relação aos membros sem SEE. Em pacientes sem SEE, a depressão pós-ativação do músculo sóleo encontrava-se significativamente diminuída do lado afetado. No entanto, a depressão pós-ativação do músculo TA era maior no lado afetado que no lado não afetado. Tanto o sóleo quanto o TA serão ativados, mas o tempo para isso pode ser diferente. O desequilíbrio entre o tônus dos músculos sóleo e TA nos estágios iniciais pode estar relacionado à deformidade equina.

Effects of botulinum toxin type A for spastic foot in post-stroke patients enrolled in a rehabilitation program / Efeitos da toxina botulinica tipo A no pe espastico em pacientes pos-acidente vascular encefalico inseridos em programa de reabilitacao

The objective of this study was to evaluate the effects of botulinum toxin type A (BTX-A) on spastic foot in stroke patients in a rehabilitation program. Method: Hemiparetic stroke patients (n=21) enrolled in a rehabilitation program were divided into two groups. The first group (n=11) received a total of 300UI BTX-A, and the second group (n=10) received 100 UI BTX-A. All patients were assessed at baseline and 2, 4, 8 and 12 weeks after injection for Modified Ashworth Score, time walking 10 meters, and the Functional Independence Measure (mFIM) motor score. Results: The higher-dose group exhibited a significant improvement in spasticity, and both groups showed an improvement in time walking 10 meters and mFIM, with no significant differences between them. Conclusions: Our findings suggest that gains in gait velocity and functional independence were not correlated to BTX-A dose. .

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da toxina botulínica tipo A (TXB-A) sobre a espasticidade de membro inferior em pacientes pós-AVE em reabilitação. Método: 21 pacientes hemiparéticos foram divididos em dois grupos que receberam doses de TXB-A de 300UI (Grupo 1) e 100UI (Grupo 2) e foram avaliados antes da injeção e 2, 4, 8 e 12 semanas após, quanto à escala de Ashworth modificada, tempo para andar 10 metros e escore motor da Medida de Independência Funcional (MIFm). Resultados: O grupo que utilizou dose mais alta teve melhora significativa da espasticidade. Ambos os grupos tiveram melhora do tempo para andar 10 metros e da MIFm sem diferença significativa entre eles. Conclusões: A melhora da velocidade de marcha e da independência funcional não foram correlacionadas com a dose de TXB-A na amostra analisada. .

Avaliação de um programa de aplicação de toxina botulínica tipo A em crianças do Vale do Jequitinhonha com paralisia cerebral / Evaluation of a program of application of the botulinum toxin type A in children with cerebral palsy in Vale do Jequitinhonha

O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos de um programa público de aplicação de toxina botulínica tipo A (TBA) na espasticidade muscular, amplitude de movimento, qualidade da marcha, independência funcional e qualidade de vida de crianças e adolescentes com paralisia cerebral (PC). Foi realizado um estudo quase experimental que avaliou os efeitos do emprego da TBA, aplicada três vezes, com intervalos de três meses, em 14 crianças com PC. Estas foram avaliadas através da Escala Modificada de Ashworth, Goniometria Manual, Physician Rating Scale, Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) e Questionário do Cuidador da Criança (QCC). Foi observada redução da espasticidade, aumento da amplitude de movimento, melhora das habilidades funcionais de autocuidado e mobilidade do PEDI e das áreas de cuidado pessoal, conforto e interação/comunicação do QCC. O programa de aplicação de TBA em crianças e adolescentes com PC, realizado em um núcleo de reabilitação público do Vale do Jequitinhonha, foi efetivo para a população beneficiada.

The scope of this study was to evaluate the effects of a public program of application of botulinum toxin type A (BoNT-A) in terms of muscle spasticity, range of motion, quality of gait, functional independence and quality of life of children and adolescents with cerebral palsy (CP). A quasi-experimental study was conducted with 14 children with CP to evaluate the effects of three applications of BoNT-A, at intervals of three months. Children were assessed using the Modified Ashworth Rating Scale, the Manual Goniometer, the Physician Rating Scale, the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) and the Caregiver Questionnaire (CQ). There was a reduction of spasticity, an increase in the range of motion, an improvement of the functional abilities of self-care and mobility of PEDI and the areas of personal care, comfort and interaction/communication with the CQ. The BoNT-A application program for children and adolescents with CP, conducted in a public rehabilitation service in the Jequitinhonha Valley, was effective for the targeted population.

Evaluation of performance and personal satisfaction of the patient with spastic hand after using a volar dorsal orthosis / Avaliação do desempenho e da satisfação pessoal do paciente com mão espástica após o uso da órtese dorsal volar

The performance and the satisfaction of the patient were quantitatively compared with the use of the volar dorsal orthosis in order to position the spastic hand. Thirty patients wearing the orthosis for eight hours daily were evaluated by the Canadian Occupational Performance Measure and the box and blocks test, for a three-month period. Five activities were selected (among daily life activities, productive activities, and leisure activities) by the patients, which were impaired by spasticity. There was an improvement related to performance after use of orthosis, with an average of 1.4±0.5 to 6.3±0.8 (p<0.01). Patient satisfaction average after wearing the orthosis was of 1.7±0.4 to 6.3±0.6 (p<0.01). In this casuistic, the use of orthosis for wrist and finger spasticity has shown an improvement in the functional performance and patient satisfaction.

Comparou-se quantitativamente o desempenho e a satisfação do paciente com o uso da órtese dorsal volar para posicionamento da mão espástica. Foram analisados 30 pacientes que fizeram uso da órtese por 8 horas diárias, avaliados por meio da Medida Canadense de Desempenho Ocupacional e teste caixa e blocos, no intervalo de 3 meses. Foram selecionadas 5 atividades (entre as atividades de vida diária, produtivas e de lazer) pelos pacientes que estavam comprometidas pela espasticidade. Obteve-se melhora em relação ao desempenho após o uso da órtese, com média de 1,4±0,5 para 6,3±0,8 (p<0,01). Quanto à média da satisfação foi de 1,7±0,4 para 6,3±0,6 (p<0,01) com o uso da órtese. Nesta casuística, o uso da órtese de punho e dedos para espasticidade apresentou melhora no desempenho funcional e satisfação do paciente.

Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica / Functionality evaluation of children with spastic cerebral palsy

A paralisia cerebral é resultante de uma lesão não progressiva sobre o sistema nervoso central em desenvolvimento e que pode levar a disfunções motoras, distúrbios no movimento, deficiências mentais e alterações funcionais. A espasticidade é a anormalidade motora e postural mais comumente vista na paralisia cerebral. Considerando as múltiplas repercussões da espasticidade sobre a funcionalidade do indivíduo com paralisia cerebral, torna-se claro que uma avaliação do quadro clínico deve ser precisa e direcionar-se aos aspectos específicos que exigem intervenção. Este texto tem como objetivo servir de guia aos médicos ou terapeutas na escolha de instrumentos de medição quantitativa e qualitativa.

Cerebral palsy is the result of a non-progressive lesion on the developing central nervous system and can lead to motor dysfunction, movement disorders, mental and functional changes. Spasticity is a motor and postural abnormality most commonly seen in cerebral palsy. Considering the multiple spasticity effects on the functionality of the individual with cerebral palsy, it becomes clear that a clinical evaluation must be precise and direct itself to the specific aspects that require intervention. This text is intended as a guide to the doctors or therapists in choosing the quantitative and qualitative measurements.

Cirurgias e intervenções físicas no tratamento da espasticidade na paralisia cerebral / Surgeries and physical interventions in the treatment of cerebral palsy spasticity

Apesar de o tratamento da espasticidade em pacientes com paralisia cerebral fundamentar-se, essencialmente, na cinesioterapia e medicamentos administrados como infiltrações ou por via oral, ocorrem situações nas quais tais intervenções não surtem os efeitos desejados, seja em virtude da gravidade da espasticidade ou da contra-indicação e efeitos adversos ao uso da toxina botulínica. Também podem ocorrer distorções do aparelho locomotor resultantes do constante estímulo deformante da espasticidade e da alteração biomecânica que ela impõe ao posicionamento de membros durante a marcha, ortostatismo ou outras posições de repouso. Nestas últimas situações, estão indicados procedimentos cirúrgicos que visam a melhoria da condição biomecânica, adequação do posicionamento e maior eficiência da movimentação em geral. Este artigo de revisão tem por objetivo apresentar as formas alternativas de administração de drogas para o controle da espasticidade, como a bomba de baclofeno, cujo implante exige procedimento cirúrgico, outras indicações e intervenções cirúrgicas para o controle da espasticidade e de suas conseqüências como deformidades e alteração de função além de procedimentos fisioterápicos e uso de órteses sempre com o objetivo de redução dos quadros espásticos.

Although the espasticidade treatment in patients with cerebral palsy is based essentially on cinesioterapia and drugs administrated as chemical blockades infiltration or orally, there are situations where such aid does not have the desired effect, either because of the seriousness of the espasticidade or contra-indications and adverse effects of the botulinum toxin. We can also see human musculoskeletal apparatus deformities resulting from constant deforming stimulus of espasticidade and amendment biomechanics that it imposes on the member positioning during the gait, ortostatismo or other rest positions. In this situation, are indicated surgical procedures which aim at improving the condition of positioning biomechanics, adequacy and efficiency of movement in general. This review article has the aim to provide alternative forms of drug administration for the control of espasticidade, as baclofen bump that requires a chirurgical procedure and others indications and surgeries for the control of espasticidade and its consequences as deformities. We will discuss also the indications for physiotherapy procedures and ortheses indications with the indication to reduce spasticity.

Predictive factors for spasticity among ischemic stroke patients / Fatores preditivos para espasticidade após acidente vascular cerebral

Spasticity is a determining for functional loss following ischemic stroke. OBJECTIVE: To detect possible predictive factors for its occurrence. METHOD: Demographic, clinical and tomographic data on 146 stroke patients were analyzed. RESULTS: Spasticity was noted more frequently among patients who underwent physiotherapy (p<0.0001; OR=19.4; 95 percent CI: 4.4-84.5), those who underwent such treatment for long periods (p=0.028; OR=4.80; 95 percent CI: 1.1-8.3) and those with manual work (p=0.041; OR=2.2; 95 percent CI: 1.02-4.6), lower income (p=0.038), pain complaints (p<0.0001; OR=107.0; 95 percent CI: 13.5-847.3), appearance of pain at the same time as spasticity (p<0.0001), previous vascular disease (p=0.001; OR=4.2; 95 percent CI: 1.7-10.3), muscle weakness (p<0.0001; OR=91.9; 95 percent CI: 12.0-699.4), extensive lesions as seen on tomography (p=0.01) and lesions affecting more than one cerebral lobe (p=0.018). Manual work had a relative risk of 2.9; previous stroke 3.9, and extensive lesion 3.6. CONCLUSION: Spasticity affected 25 percent of the patients, and was associated with: manual work, previous stroke, extensive lesions, decrease in individual income, underwent physiotherapy, underwent physiotherapy for longer period, pain complaints, the pain started simultaneously with the spasticity, presented changes in strength.

A espasticidade é fator determinante para perda funcional após o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI). OBJETIVO: Detectar possíveis fatores preditivos para a ocorrência da espasticidade. MÉTODO: Foram analisados dados demográficos, clínicos e tomográficos de 146 pacientes pós-AVCI. RESULTADOS: Na análise univariada a espasticidade foi notada com maior freqüência em pacientes que realizaram fisioterapia (p<0,0001; OR=19,4; 95 por cento CI: 4,4-84,5), com maior tempo de duração desse tratamento (p=0,028; OR=4,80; 95 por cento CI: 1,1-8,3) e que realizavam trabalho braçal (p=0,041; OR=2,2; 95 por cento CI: 1,02-4,6), renda menor (p=0,038), referência de dor (p<0,0001; OR=107,0; 95 por cento CI: 13,5-847,3) e seu aparecimento simultâneo à espasticidade (p<0,0001), acidente vascular cerebral (AVC) pregresso (p=0,001; OR=4,2; 95 por cento CI: 1,7-10,3), fraqueza muscular (p<0,0001; OR=91,9; 95 por cento CI: 12,0-699,4), lesão tomográfica extensa (p=0,01) e lesão afetando mais de um lobo cerebral (p=0,018). Na análise de regressão multivariada a atividade braçal apresentou risco relativo de 2,9; acidente vascular cerebral prévio com risco relativo de 3,9 e lesão tomográfica extensa risco relativo de 3,6. CONCLUSÃO: A espasticidade afetou um quarto da população estudada e esteve associada ao trabalho braçal, AVC pregresso, lesões tomográficas extensas, diminuição da renda individual, realização de fisioterapia, realização de fisioterapia por um período maior, presença de dor, surgimento da dor simultânea à espasticidade e alteração da força.

Análise da eficiência do treinamento com dinamômetro isocinético no desempenho muscular dos dorsiflexores de um paciente hemiparético espástico, após infiltração de Toxina Botulínica Tipo A: estudo de caso / Efficiency analysis of isokinetic dynamometer training in ankle extensor muscle performance in a spastic hemiparetic patient after Type A Botulinum Toxin treatment: case report

O acidente vascular encefálico (AVE) encontra-se como um dos principais problemas de saúde em todo mundo, tornando-se Brasil responsável por 17% dos casos de doenças cardiovasculares. Em decorrência disto o paciente apresenta desordens física, psicoafetiva, cognitiva e a espasticidade que dificulta a atividade motora voluntária, provocando redução na força muscular, influenciando diretamente na independência e funcionalidade. A toxina botulínica tipo A (TBA) além de proporcionar um relaxamento da musculatura espástica, promove possibilidade de reajuste de um padrão funcional e associado a isso está a utilização do dinamômetro isocinético, o qual possibilita após algumas sessões, redução da hipertonia e o treinamento da musculatura antagonista. Baseando-se nestas informações, o presente estudo tem como objetivo analisar a eficiência do treinamento com dinamômetro isocinético no desempenho muscular dos dorsiflexores espásticos de paciente com seqüela de AVE após infiltração de TBA. Foi realizado um estudo de caso, sujeito do sexo masculino, hemiparético à direita, que realizou 10 sessões de treino no Cybex Humac Norm®, com uma avaliação pré e pós-treinamento e logo após a primeira infiltração de TBA. O resultado deste estudo demonstrou melhora na força, trabalho total, torque e potência da musculatura em treinamento excêntrico dos dorsiflexores e diminuição do déficit de força muscular entre os membros inferiores. Concluiu-se que a TBA com seu efeito relaxante sobre musculatura espástica possibilitou uma reeducação neuromuscular e melhora do controle motor seletivo, permitindo o aperfeiçoamento do desempenho muscular dos dorsiflexores por meio da dinamometria isocinética em baixas velocidades angulares, tanto do modo excêntrico quanto concêntrico. Torna-se necessário, com a escassez de dados na literatura, um estudo mais abrangente, com maior número de sujeitos e grupo controle.

Botulinum toxin type A for refractory post-stroke shoulder pain / Toxina botulínica do tipo A no tratamento do ombro doloroso após AVC

Botulinum toxin type A (BTX-A) has been used to treat several neurological conditions such as sialorrhea, hyperhydrosis, dystonia, hemifacial spasm, spasticity and pain. Although spasticity has been successfully treated with BTX-A, few are the authors studying the use of BTX-A to treat shoulder pain secondary to stroke. In order to study if BTX-A is effective to treat post-stroke shoulder pain, we followed up during 4 months 16 patients with sustained shoulder pain. Patients received BTX-A according to previous discussion with the rehabilitation group to determine the muscles and dose to be injected and were evaluated by the join range of motion and analogic pain scale. There was decrease of pain during shoulder motion, mainly during the movements of extension and rotation. We conclude that BTX-A is a safe and efficacious therapy.

A toxina botulínica do tipo A (TB-A) tem sido utilizada com sucesso para o tratamento de várias enfermidades neurológicas, tais como sialorréia, hiperidrose, distonia, espasmo hemifacial, espasticidade e dor. Embora espasticidade seja tratada com sucesso após o advento da TB-A, poucos são os autores que utilizaram a TB-A no tratamento da dor no ombro espástico secundária a acidente vascular cerebral (AVC). Com o objetivo de estudar a eficácia da TB-A no tratamento da dor no ombro secundária a AVC, foram acompanhados 16 pacientes com esta enfermidade associada à dor refratária no ombro espástico. Os pacientes receberam TB-A de acordo com dose e pontos de injeção definidos previamente pelo grupo de reabilitação e foram avaliados pelos ângulos de abertura da articulação do ombro e escala de avaliação analógica de dor. Houve melhora da dor à movimentação da articulação do ombro, principalmente nos movimentos de rotação e extensão. Concluímos que a TB-A é uma terapêutica segura e eficaz para o tratamento do ombro doloroso secundário a AVC.

Does botulinum toxin improve the function of the patient with spasticity after stroke?

Post-stroke spasticity is an important cause of disability in adults, due to muscle hyperactivity, which results in limb stiffness and muscle spasm. The prognosis for these patients depends on several features such as early management and adequate physical therapy to avoid muscle shortening, pain, and their consequences. Although several papers have shown that intramuscular injections of botulinum toxin type A (BT-A) decreases spasticity in post-stroke patients, few authors have demonstrated functional improvement after this therapy. In order to assess if individualized BT-A injections improves upper limb function in post-stroke spastic patients, we prospectively followed 20 consecutive patients of 18 years of age or more with spastic hemiparesis secondary to stroke. Fulg-Meyer scale modified for upper limbs, measure of functional independence (MFI), Ashworth modified scale, and goniometry were applied in the beginning of the investigation and in the 16th and 32nd weeks. BT-A was applied at baseline and in the 16th week. All subjects were submitted to rehabilitation therapy. All patients showed improvement according to Ashworth modified scale and increase in the range of motion, which were sustained until the 32nd week (p<0.05). The assessment of the first three parameters of the Fulg-Meyer scale and the evaluations of the motor part of the Functional Independence Measure showed statistically improvement until the end of the study. We conclude that proper choice of muscles and individualized doses of BT-A can improve function in selected post-stroke patients.

Espasticidade secundária a acidente vascular cerebral (AVC) é importante causa de incapacidade em adultos. O prognóstico para estes pacientes depende de vários fatores como tratamento precoce e terapia física adequada, evitando encurtamento muscular, dor e outras conseqüências. Vários estudos têm demonstrado que aplicacões intramusculares de toxina botulínica do tipo A (TxB-A) reduzem a espasticidade após AVC, entretanto poucos autores observaram melhora funcional de membros superiores com esta terapêutica. Para determinar se aplicações individualizadas de TxB-A melhoram a função no membro superior espástico de pacientes com hemiparesia secundária a AVC, acompanhamos 20 pacientes com história de AVC entre 6 meses e 5 anos. A escala de Fulg-Meyer para membros superiores, a medida de independência funcional, a escala modificada de Ashworth e goniometria foram aplicadas no início da investigação, na 16ª e 32ª semanas. TxB-A foi aplicada no início do estudo e na 16ª semana e todos os participantes foram tratados adicionalmente com fisioterapia. Observamos melhora na escala de Ashworth e aumento na amplitude de movimento em todos os pacientes até a 32ª semana (p<0.05). A análise dos 3 primeiros parâmetros da escala de Fulg-Meyer e a parte motora da MIF mostraram melhora estatisticamente significante até o final do estudo. Concluímos que a escolha adequada dos músculos e doses individualizadas de TxB-A melhoram a função em pacientes com espasticidade pós-AVC

Evaluation of the "spasticity of conjugate gaze phenomenon" in unilateral cerebral lesions

The spasticity of conjugate gaze phenomenon (SCG) is a subtle motor ocular sign that usually indicates unilateral acute cerebral lesion. We analyzed the sensitivity of this sign in a prospective blinded study using 57 patients. All patients had monohemispheric brain lesions without resting deviation of the eyes and no motor complaints. Fourteen individuals without cerebral lesions were included as controls. Patients and controls were submitted to a brain magnetic resonance image. We observed SCG in just 1/57 (sensitivity of 1.7 percent), while all controls had a normal Bell's phenomenon. We speculate that SCG may disappear over time and is not useful to diagnose a long-lasting unilateral brain lesion.

O fenômeno do "desvio conjugado espástico ocular" é um sinal motor ocular sutil que habitualmente indica lesões cerebrais mono-hemisféricas agudas. Avaliamos a sensibilidade deste sinal num estudo prospectivo cego em 57 pacientes. Todos os pacientes apresentavam lesões cerebrais mono-hemisféricas, ausência de queixas motoras ou de desvio conjugado dos olhos em repouso. Quatorze indivíduos sem lesão cerebral foram incluídos como controle. Pacientes e indivíduos controle foram submetidos a exame de ressonância magnética do crânio. Observamos o sinal do desvio conjugado espástico ocular em somente 1/57 pacientes (sensibilidade 1,7 por cento), enquanto todos os controles apresentaram o fenômeno de Bell. Especulamos que este sinal desaparece com o tempo, e que o mesmo não é útil para o diagnóstico de pacientes com lesões cerebrais monohemisféricas de longa duração.

Botulinum toxin type A for the treatment of the upper limb spasticity after stroke: a meta-analysis

Hiperatividade muscular é um dos principais sinais encontrados na espasticidade e seqüela comum após acidente vascular encefálico (AVC). Nesse grupo de pacientes, a espasticidade é responsável por limitações que interferem nas atividades diárias e qualidade de vida. Para tratar a espasticidade, neurologistas geralmente prescrevem drogas como baclofeno, tizanidina, benzodiazepínicos ou mesmo intervenções definitivas como fenol e cirurgia. Há quase duas décadas que a toxina botulínica tipo A (BTX-A) vem sendo utilizada para tratamento da espasticidade nos membros superiores pós-AVC; no entanto, há poucos artigos com metodologia adequada apoiando esta assertiva. Neste artigo avaliamos todos os dados de ensaios clínicos duplo-cegos e randomizados para definir, através de metanálise, se BTX-A é um tratamento adequado para espasticidade pós-AVC. Os nossos resultados mostram superioridade estatística da BTX-A sobre o placebo na redução do tônus muscular pela escala de Ashworth modificada (WMD= 0.95 [0.74 to 1.17]) em pacientes com espasticidade de membros superiores pós-AVC.

The Effect of Selective Tibial Neurotomy and Rehabilitation in a Quadriplegic Patient with Ankle Spasticity Following Traumatic Brain Injury

Ankle spasticity following brain injury leads to abnormal posture and joint contracture; making standing or walking impossible. This study investigates the efficacy of selective tibial neurotomy (STN) and intensive rehabilitation in a patient who suffered ankle spasticity after brain injury. This case describes a 37-year-old man whose traumatic brain injury (TBI) resulted in severe right ankle spasticity and contracture. He was unable to stand due to severe right ankle spasticity and contracture. Intensive rehabilitation and STN allowed him to walk without brace at 6 months and run at 12 months after STN. STN is an effective procedure to resolve localized spasticity of the ankle and it may be considered as a management strategy after local injection to alleviate ankle spasticity and/or contracture prior to orthopaedic surgery.

Manejo de la espasticidad con toxina botulínica en población pediátrica

La toxina botulinica A (TBA), es la más potente de las toxinas, producidas por el Clostridium Botulinium; ejerce su acción a nivel de la unión neuromuscularpor inhibición de la liberación de acetilcolina, ocacionando parálisis flácida reversible. Inicialmente se utilizó en blefaroespasmo y estrabismo, posteriormente se extendio su uso a distonias y espasticidad. la aplicación en niños se ha limitado a paralisis cerebral espastica. La dosis usada es de 6 a 8 unidades por Kg. Se realizo un estudio prospectivo, incluyendo 70 pacientes (42 de sexo masculinino), con edades entre los 6 meses y los 18 años (51 menores de 10 años). La etiología más frecuente de la espasticidad, fue perinatal (76 porciento) secundaria a hipoxia perinatal en 36 pacientes, eventos isquemicos transitorios perinatales en 13 y hemorragia intraventricular del prematuro en 6. Los musculos inyectados con más frecuencia fueron los gastrocnemios, aductores de la cadera y flexores de la rodilla. se aplicó TBA en musculos para espinales, trapecio y abductor del pulgar poco mencionados en otros trabajos. El grado de espasticidad de los musculos fue determinado mediante la escala de Asworth. En todos los pacientes se observo disminución de la puntuación luego de la aplicación de la TBA, con mejoria clinica a las 4.5 dias en promedio, 4 pacientes lograron marcha independiente y se evidencio mejoria en la función motora, higiene y calidad de vida de los pacientes. La aplicacion de Tba es un método seguro y una buena alternativa en el manejo conservador de la espasticidad de diferente etiologia en pacientes pediatricos, recomendandose su uso previo a cirugía ortopédica

Valoración electromiográfica del tratamiento con glicina a pacientes espásticos / Electromiographic evaluation in the treatment of spastic patients with glicine

Se ha reportado que la glicina puede ser usada como una droga espasmolítica. Sin embargo, son pocos los reportes y no son concluyentes. Nuestro propósito ha sido el de evaluar los efectos de la administración oral de glicina (2mg/24hr/4meses) a un grupo de pacientes hemipléjicos espásticos (G1, n=10) mediante los cambios electromiográficos registrados en sus músculos espásticos así como sus antagonistas y compararlos con los obtenidos en otro grupo de pacientes hemipléjicos espásticos a los cuales no se les administró glicina (G2, n=8). Ambos grupos recibieron tratamiento de terapia física durante los cuatro meses del periodo de estudio. Se utilizó un electromiógrafo Cadwell 5200-A para obtener el registro electromiográfico del patrón de interferencia (EMG-P) de los músculos palmar (espástico), radial (antagonista), gemelo interno (espástico) y tibial anterior (antagonista). Se llevaron a cabo dos sesiones de registro: Antes (A) y 4 meses después (D) de el tratamiento. En ambos grupos, la amplitud promedio del registro EMG-PL obtenido de los músculos espásticos, sufrió un decremento, excepto para el Gemelo Interno en el G1, lo que indica una disminución de la hipertonicidad muscular. Por otro lado, la amplitud promedio del registro EMG-PL obtenido en los músculos antagonistas se incremento en G1 y decreción en G2. Las diferencias entre A y D para cada músculo fueron significativas (P 0.02), prueba intragrupal de Wilcoxon) y las diferencias entre G1 y G2 también significativas (P 0.01, Man-Withney). Los resultados indican que la mayor mejoría clínica mostrada por los pacientes del G1, pudieran deberse a un efecto de la glicina, probablemente debido a un incremento de la actividad de los músculos antagonistas. Además del efecto inhibitorio sobre la hiperexcitabilidad de los músculos espásticos